Síndrome metabólico
Dr. Eduardo O. Esteban Dr. Eduardo O: Esteban Médico Cardiólogo. Director de la Clínica de Endocrinología y Metabolismo Dr. J. Reforzo Membrives. Miembro del Area de Normatizaciones y Consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología, Dr. Gustavo D. Frechtel . Jefe del Departamento Metabolismo de la Clínica de Endocrinología y Metabolismo. Jefe de la División Genética del Hospital de Clínicas José de San Martín P: ¿Qué definición adoptaría Ud. del Síndrome Metabólico? Rta: Desde el punto de vista clínico ha sido definido por distintos parámetros en el que se producen cambios en el metabolismo de los glúcidos (glucemia elevada en ayunas, intolerancia a la glucosa), lipídico (aumento de triglicéridos con disminución del Colesterol de HDL), hipertensión arterial y como expresión del aumento de la grasa visceral un incremento en las medidas de la circunferencia de la cintura. Actualmente consideramos que con tres de estos factores podemos hacer diagnostico de SM. Este cuadro tiene como particularidad propia la tendencia a agrupar estas patologías y el desarrollo ateroesclerosis.
Si la glucemia está por encima de 100 mg/dl. se recomienda la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa aunque no es necesaria para el diagnostico de SM. P: En su opinión, ¿qué diferencia existiría entre catalogar a un paciente como portador de síndrome metabólico versus la simple cuantificación de los factores de riesgo por separado? Rta: La base fisiopatológica del SM se caracteriza por un estado de hiperinsulinemia como consecuencia de la resistencia a la insulina causada por una alteración en la sensibilidad periférica a esta hormona; debido a la interacción de alteraciones poli génicas y un estilo de vida propicio para su desarrollo. Los tejidos que presentan resistencia a la insulina son el muscular, adiposo y hepático. Esta definición comprende el cuadro bioquímico y clínico que caracteriza al SM facilitando su aplicación en la práctica clínica y además, aporta la base fisiopatológica que hace del SM una patología con identidad propia, diferente a la simple suma de factores de riesgo. P: ¿Se conocen cifras de prevalencia de este síndrome en nuestro país? ¿Y en el mundo? Existen diferencias entre países desarrollados y los en vías de? ¿Se conocen en perspectivas su incidencia en años venideros? Rta: La prevalencia del SM en población general está entre el 20% y el 25 % Es importante aclarar que este porcentaje varia de acuerdo a diferentes regiones, hábitat y grupos étnicos. P: Cuales son las características evolutivas del paciente portador de SM? La población con SM tiene el doble de riesgo de muerte y tres veces más riesgo de sufrir enfermedad coronaria y/o stroke comparado con la población que no tiene SM El SM esta involucrado en la historia natural del desarrollo de Diabetes de tipo 2; sabemos que el 80% de estos pacientes morirán de enfermedad cardiovascular, por lo tanto el aumento de riesgo de desarrollar la enfermedad aterotrombótica del SM, y de la diabetes tipo 2 en particular hace imperativo la detección temprana de los pacientes con este cuadro para intervenir en forma precoz con cambios de estilo de vida o con fármacos, cuando estos tengan indicación. “A pesar que la patogénesis del SM y sus componentes es compleja y no está completamente aclarada, la obesidad central y la insulinorresistencia son factores causantes de este síndrome.” P: En base al comentario anterior, ¿Que utilizaría para el diagnóstico de insulinorresistencia La Obesidad central se ha constituido en el factor fundamental para el diagnóstico del SM, por su muy alta frecuencia de asociación y por la facilidad para su determinación a través de la medición de la circunferencia de la cintura. Para la nueva definición de SM fue tenida en cuenta la importante dispersión que presenta la determinación de la insulinemia en ayunas, por lo que no se aconseja en la práctica clínica diaria. Su valoración a través de índices específicos (HOMA IR etc.) es de suma utilidad en estudios de investigación. P: ¿Cuál sería etiología del SM? El SM es una enfermedad denominada multifactorial debido a la interrelación entre la predisposición genética y los factores ambiéntales desencadenantes, desde el punto de vista genético se interpreta esta patología como una enfermedad con características hereditarias del tipo no Mendeliano y en la cual se encuentran involucrados un importantes números de genes (enfermedad poligénica). Las alteraciones que presentan estos genes son los denominados, polimorfismos de nucleótido único (Single Nucleotide Polymorphism o SNP) Está comprobado que cada una de estas alteraciones genéticas contribuye con un pequeño aporte en la carga hereditaria de la enfermedad. Los factores ambientales son el sobrepeso o la obesidad, el sedentarismo y las dietas ricas en HC simples y grasas saturadas. Además dentro de los factores ambientales debe ser considerada la presencia de ácidos grasos libres (AGL) que determinan por sí solos la insulinorresistencia tanto en el tejido hepático como muscular. Estos AGL son liberados del tejido adiposo a partir de una lipólisis aumentada característica del SM. La mencionada lipólisis del tejido adiposo es la manifestación de la resistencia a la insulina en dicho tejido; ya que se encuentra bloqueado el principal efecto biológico de la insulina a este nivel que es la antilipólisis. Esta masiva liberación de AGL determina una exagerada síntesis de triglicéridos a nivel hepático con el consiguiente aumento de la producción de VLDL, invirtiendo el pool de Triglicéridos, para dirigirlos hacia las HDL nacientes, generando HDL 2 y 3 ricas en Triglicéridos fácilmente degradables por el hígado, explicando los bajos niveles de Colesterol de HDL en plasma. Estos altos niveles de Triglicéridos de VLDL determinan a su vez la formación de LDL pequeñas y densas, con el consecuente aumento de Triglicéridos en su constitución. P: Si bien la hipertensión arterial es un componente del SM, ¿Cuál sería la causa de su aparición? La hipertensión arterial es un componente importante de este Síndrome y se hace presente en el estado hiperinsulinémico. La insulina promueve retención de Na a nivel renal por la puesta en marcha del mecanismo de Renina Aldosterona y por otro lado el aumento del tono simpático. P: Cómo es que llega el SM a devenir en un cuadro de DM2? El SM es un componente fundamental del proceso que deriva en el desarrollo de la Diabetes tipo 2 y de la intolerancia oral a la glucosa, de todas maneras estas dos alteraciones metabólicas se presentarán cuando a la insulinorresistencia se le acopla la falla en la producción de insulina por las células beta del páncreas. P: A su entender ¿cual sería el enlace entre el SM y la agresividad del daño arterial precoz? En el marco de un ambiente hiperinsulinémico con el agregado de patologías emergentes como la obesidad central, la dislipidemia típica del SM, la hipertensión arterial y la Diabetes tipo 2 con la participación de factores que favorecen un estado proinflamatorio y protrombótico determinan los cambios endoteliales que llevan a la disfunción de este órgano, acelerando los tiempos de desarrollo de la placa y favoreciendo la etapa final, la aterotrombosis. Los mecanismos íntimos involucrados tienen su origen en la producción por parte del tejido graso central de moléculas claramente identificadas como: adipoquinas (interleuquina 6, Factor de necrosis tumoral alfa, resisitina), y además favoreciendo la acción de factores procoagulantes como el fibrinógeno etc. Antifibrinolíticos PAI1 etc. Este estado puede ser diagnosticado por dos marcadores de alto valor predictivo como la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) y la microalbuminuria. P: ¿Cómo enfocaría el estudio de un paciente con SM? En la práctica diaria debemos insistir en la necesidad de pesar, medir la talla y la circunferencia de la cintura a todos nuestros pacientes y controlar los valores de la presión arterial en cada consulta. Los exámenes complementarios de laboratorio a solicitar están en relación directa al resultado de los controles clínicos anteriormente citados. Glucemia en ayunas, y post carga, Triglicéridos, Colesterol total, HDL y LDL colesterol. Con estos elementos podemos realizar el diagnóstico de SM (tres de ellos según ATP III ó aumento del diámetro de la cintura más dos de los otros de acuerdo a IDF). Una vez establecido el diagnóstico podemos detectar la disfunción endotelial por medio de la determinación de la microalbuminuria, el estado proinflamatorio a través de la determinación de la proteína C reactiva ultrasensible y la puesta en evidencia de Aterogénesis subclínica por la medición del espacio miointimal con ecografía vascular en particular la carotídea. En determinadas situaciones puede ser de utilidad la determinación de Apolipoproteina B, LDL pequeña. (Lpa) y del fibrinógeno en plasma. P: ¿Cómo encararía el tratamiento del paciente con SM? El correcto tratamiento del SM depende desde el punto de vista cardiovascular, de la valoración del riesgo de acuerdo al score de Framingham, y a la clasificación del ATP III y su última adaptación. Esta ubica al paciente con SM y perfil lipídico caracterizado por un aumento en los valores de triglicéridos y disminución del HDL Colesterol en el grupo de riesgo intermedio (10 a 20 % de padecer un evento cardiovascular en los próximos 10 años). Estos pacientes deben tener un Colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl., en el caso de tener antecedentes de evento cardiovascular y/o diabetes tipo 2 debe considerarse de muy alto riesgo y es recomendable un LDL Colesterol de alrededor de 70 mg/dl. El primer paso en el tratamiento es el cambio de estilo de vida por medio de la implementación de adecuadas medidas higiénico dietéticas. Entre las cuales podemos mencionar, el aumento de la actividad física con un mínimo de 30 minutos de caminata por día, intentar llegar al peso ideal teniendo en cuenta que la reducción de un 10% del peso del paciente revierte en gran medida el riesgo cardiovascular. La dieta prescripta debe ser hipocalórica para los casos con sobrepeso u obesidad, exenta de azúcares simples y con un aporte adecuado de ácidos grasos monoinsaturados. Cuando las metas para lípidos o presión arterial no pueden ser logradas con las medidas anteriormente mencionadas o ante casos con factores de riesgo, graves o persistentes (EAC previa, diabetes tipo 2, tabaquistas etc) debemos indicar tratamiento farmacológico. Dislipidemias: estatinas como primera indicación mientras los triglicéridos no superen los 500 mg/dl. En estos casos está indicada la utilización de fibratos como primera elección, Hipertensión arterial: debemos seguir las recomendaciones del The Seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, para las medidas higiénico-dietéticas a tomar, como así también la elección de drogas antihipertensivas de acuerdo a su acción sobre los metabolismos glúcido y lipídico o la insulinemia. (Tablas 2 y 3)
P: Que opinión tiene usted del tratamiento precoz con sensibilizadores de la insulina o estimulantes de los PPAR g ? Siendo la insulinorresistencia el principal componente de esta enfermedad, las drogas de elección para el tratamiento son aquellas que mejoran la sensibilidad periférica a la insulina como la Metformina y las Tiazolindionas si bien el uso de estas drogas para el tratamiento de pacientes con SM sin diabetes tipo 2 está ampliamente difundido, no contamos hasta el presente con el respaldo de estudios clínicos que lo avalen. La Tiazolindionas actúan sobre receptores nucleares denominados PPAR ? (receptor activador de la proliferación de los peroxisomas) los que una vez activados se transforman en factores de trascripción favoreciendo la expresión de genes que codifican moléculas relacionadas con el metabolismo de la glucosa y ácidos grasos en tejidos periféricos, aumentando de esta manera la sensibilidad periférica a la insulina. El agregado de efecto a (fibratos) permite actuar en forma favorable sobre el perfil lipídico, logrando una disminución de los triglicéridos y del Colesterol LDL con un muy interesante aumento del Colesterol HDL. Esta nueva generación de PPAR son denominados duales o PPAR ? y a y su aparición como parte de nuestro arsenal terapéutico está muy próxima. Los efectos colaterales de estas drogas son el aumento de peso, insuficiencia cardiaca, edema y la disminución del hematocrito. El mecanismo de acción de esta familia de drogas requiere de la participación de cofactores como el acido retinoico, co-activadores y co-represores, actualmente se desarrollan nuevas moléculas que permiten modular la interacción de los PPAR con sus respectivos mediadores y así lograr disminuir los efectos colaterales y adversos e inclusive favorecer una u otra de las acciones de est6s nuevos medicamentos. P: Que conclusión daría usted a los cardiólogos al respecto del SM? La clave para la comprensión y diagnostico del SM puede resumirse en: obesidad central, resistencia a la insulina, tendencia agruparse de las patologías asociadas, diabetes tipo 2 y aterotrombosisis. (Cuadro 2). Cuadro 2 Esquema de la fisiopatología del SM y sus patologías emergentes
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