Prof. Dr Jorge Lerman
Jefe de División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín (UBA).

1.La necesidad del médico clínico en reconocer y evaluar a esta enfermedad motiva a la solicitud de pruebas diagnósticas. A su criterio y basados en la evolución de dichos métodos en los últimos 20 años aproximadamente, ¿qué métodos utilizaría y que secuencia se debería utilizar para estudiar a los pacientes con enfermedad coronaria crónica desde el punto de vista funcional?
El primer instrumento del proceso diagnóstico en la enfermedad coronaria crónica (ECC) es la clase funcional. Un paciente portador de ECC ó no, que se mantiene asintomático ó estable en clase funcional I ó II, y este grado de capacidad funcional es compatible con sus expectativas profesionales, laborales ó recreativas, no requiere más monitoreos que la verificación del correcto control de sus factores de riesgo. La periodicidad de estos controles debería estar en relación con el grado de adherencia del paciente a su conducta saludable. No hay acuerdo respecto de la frecuencia de las consultas en los casos de que dichas condiciones se cumplan adecuadamente, pero un ritmo razonable sería cada 4 a 6 meses. El valor práctico de incluir una prueba funcional reglada en los exámenes periódicos no está debidamente demostrado, aunque en muchos centros esta conducta es de rutina.

En los casos en que el paciente refiera cambios en las características de sus síntomas, respecto a umbral de aparición, intensidad, frecuencia ó duración de los síntomas, estos pueden ser de suficiente magnitud como para ser considerados angina inestable y requerir su internación en una unidad coronaria, pero en otras ocasiones es necesario efectuar una prueba funcional para documentar la naturaleza de esos cambios.

Existen numerosas estrategias diagnósticas para explorar funcionalmente el sistema arterial coronario, evaluando el grado de perfusión y la presencia de isquemia, necrosis ó hibernación. Todos ellos requieren de un método de provocación y otro de registro. Existe una gran variedad de procedimientos que se han propuesto a lo largo de los años, pero en nuestro medio, en la actualidad, los métodos de provocación se pueden reducir a 2: el esfuerzo físico y el estrés farmacológico, y los métodos de registro a 3: el clínico-electrocardiográfico ó prueba ergométrica graduada (PEG), la medición de la función ventricular mediante ecocardiograma (Eco) ó radioisótopos y la perfusión miocárdica SPECT.

La resonancia magnética es un método promisorio de gran futuro dado que con una sola tecnología es posible estudiar la anatomía, la función, la hemodinamia y el metabolismo, tanto en reposo como durante un estrés, aunque por el momento su costo y escasez de equipamientos impide su empleo masivo.

2.¿Como caracterizaría el riesgo clínico en un paciente con angina crónica estable?
Existen 4 pilares en la evaluación del riesgo de los pacientes con ECC:
a) la clase funcional (que se define con el interrogatorio ó se documenta más precisamente mediante PEG),
b) la magnitud de la isquemia (que se examina mediante PEG, Eco ó SPECT),
c) la función ventricular (que se evalúa a través de Eco, SPECT gatillado ó ventrículograma con radioisótopos),
d) la presencia de arritmias ventriculares significativas (que se estudian mediante un ECG en reposo, PEG ó Holter ECG).

Podrían definirse 3 categorías de riesgo con las siguientes características:

Riesgo bajo (mortalidad anual < 1%):

• Angor en CF 0 – I.
• Prueba funcional de bajo riesgo.
• Fracción de eyección > 50%.

Riesgo intermedio (mortalidad anual 1 - 3 %):

• Angor CF I – II.
• Prueba funcional de riesgo intermedio.
• Fracción de eyección 40 - 50%.

Riesgo alto (mortalidad anual > 3 %):

• Angor CF II – III.
• Prueba funcional de alto riesgo.
• Fracción de eyección < 40%.
• Diabetes

3.¿Cómo dividiría el riesgo en la isquemia miocárdica silente?
Aún persiste la controversia respecto de la presencia de síntomas anginosos asociados a la existencia de isquemia objetivable y su real significado. En gran parte, esta controversia se basa en las diferentes interpretaciones fisiopatológicas de la isquemia silente: ¿umbral doloroso más alto ó menor magnitud del área isquémica? En mi opinión, la existencia de angor es un marcador de mayor riesgo, y la isquemia silente tendría mejor pronóstico que la sintomática. Pero los criterios señalados en la pregunta anterior (excepto lo referente al angor) valen también para la estratificación de la isquemia silente.

4.Ante la necesidad de evaluar viabilidad miocárdica, ¿con qué métodos contaría y cuales serían los pro y contra de cada uno?
Los métodos más útiles disponibles en la actualidad son 2: perfusión miocárdica con captación tardía y reinyección y ecocardiograma con dobutamina en baja y alta dosis. El primero tiene más sensibilidad, menos especificidad y es menos dependiente del operador. El segundo es menos sensible, más específico, menos complejo en su operatividad y permite detectar alteraciones asociadas tales como derrames, valvulopatías o masas intracavitarias. La resonancia magnética es otro método que en el futuro adquirirá una gran difusión, una vez que se vuelva más accesible.

5.En cuanto a la terapéutica en la enfermedad coronaria crónica estable, ¿con que herramientas farmacológicas contamos para tratar y mejorar el pronóstico de esta enfermedad?
En el tratamiento de la ECC (como en todas las ramas de la Medicina) deben considerarse 2 objetivo básicos: mejorar la sobrevida (ó pronóstico) y mejorar la calidad de vida (ó síntomas). Existen 3 familias de agentes farmacológicos que mejoran el pronóstico de la ECC, particularmente en los pacientes que han padecido un infarto de miocardio: los beta bloqueantes, los antiagregantes plaquetarios y las estatinas. Estas drogas deberían indicarse en todos los pacientes, salvo intolerancia ó contraindicaciones. Cualquier beta bloqueante es igualmente efectivo y las dosis útiles deben adaptarse a cada individuo: se considera que un paciente está adecuadamente beta bloqueado cuando su frecuencia cardiaca en reposo está entre 60 y 70 latidos por minuto. La dosis aconsejada de aspirina es de alrededor de 100 mg diarios. Recientes estudios demostraron que todos los pacientes con ECC deberían recibir estatinas en dosis adecuadas, independientemente de su nivel de colesterol sérico, dado que estas drogas poseen efectos pleiotrópicos, es decir provocan una variedad de efectos saludables: mejoran la función endotelial y tienen propiedades antiinflamatorias, antitrombóticas, antiagregantes y antiproliferativas. Un reciente ensayo demostró que los inhibidores de la enzima convertidora sólo están indicados para mejorar de pronóstico en pacientes con hipertensión arterial, diabetes ó fracción de eyección inferior a 40%.

Los beta bloqueantes, además de su impacto pronóstico tienen un claro efecto anti isquémico (disminuyen la demanda de oxígeno por el miocardio al reducir la frecuencia cardiaca y la presión arterial) y por lo tanto mejoran los síntomas y la calidad de vida. En un paciente que permanece sintomático a pesar de estar bien beta bloqueado, deben agregarse nitratos en forma reglada con 2 dosis diarias (a la mañana y a la tarde), salteando la dosis de la noche para evitar la taquifilaxia. También se debe aconsejar al paciente que tenga siempre a mano nitratos sublinguales para tratar el episodio anginoso. Los antagonistas cálcicos deben utilizarse cuando existe contraindicación ó intolerancia a los beta bloqueantes ó cuando persisten los síntomas a pesar de la asociación de beta bloqueantes con nitratos en pacientes no revascularizables. Las drogas metabólicas (como la trimetazidina) constituyen otra alternativa en estos pacientes.

Debe enfatizarse finalmente que ningún paciente con ECC está correctamente tratado si sus factores de riesgo no están totalmente controlados.

6.¿Que opina del rol del ejercicio programado en la misma?, ¿Existen datos en la literatura comparando tratamiento con ejercicio versus angioplastía coronaria, cuales son sus resultados?
Los ejercicios programados provocan claros beneficios sobre la calidad de vida: reducen la demanda de O2 en reposo y durante la actividad submáxima, con lo que alivian la isquemia, y elevan la clase funcional. También determinan cambios fisiopatológicos saludables (elevan el HDL colesterol y favorecen la fibrinolisis). También reducen la morbimortalidad a mediano plazo, tal como fue demostrado a través de varios metanálisis. Existe un estudio en el que se demostró que la actividad física programada provoca los mismos beneficios sintomáticos que la angioplastia en pacientes con enfermedad de 1 vaso.

7.En la actualidad, ¿que resultados hay de tratamiento médico versus tratamiento invasivo de revascularización en estos pacientes?
Deben recordarse los siguientes conceptos como premisas generales:
1) La revascularización miocárdica es más efectiva que el tratamiento médico para controlar los síntomas como angina ó disnea.
2) La magnitud del beneficio de la revascularización es proporcional al riesgo basal del paciente.
3) La revascularización está indicada para tratar el angor ó la isquemia significativa, pero no para abordar la sola presencia de una estenosis.

Grandes estudios que se han publicado desde la década del 80, demostraron que la revascularización miocárdica es superior al tratamiento médico es las siguientes situaciones:

• Persistencia de síntomas inaceptables a pesar de un tratamiento médico adecuado.
• Lesión del tronco de la coronaria izquierda.
• Lesión de 3 vasos con isquemia al esfuerzo.
• Lesión de 2 ó 3 vasos con compromiso proximal de la descendente anterior.
• Área extensa de miocardio amenazado.
• Sobrevivientes de muerte súbita ó TV sostenida.
• Miocardio hibernado.
  

8.Dentro del tratamiento de revascularización, ¿que datos y resultados existen de angioplastia versus cirugía de revascularización miocárdica?
La cirugía de revascularización es electiva en presencia de:

• Lesión del tronco de la coronaria izquierda.
• Lesión de tres vasos.
• Lesiones complejas ó múltiples.
• Disfunción ventricular severa.
• Diabetes.

La angioplastia debería preferirse en la mayoría de las restantes situaciones. Ambos métodos son equivalentes para aliviar en angor, pero la angioplastia requiere mayor necesidad de procedimientos de revascularización ulteriores.

9.En los pacientes diabéticos sin antecedentes de eventos cardiovasculares, ¿le realizaría prueba funcional para evaluar la presencia de isquemia miocárdica?
La presencia de diabetes (DBT) es considerada actualmente como una situación de riesgo similar al que implica la existencia de ECC u otra afección vascular ateroesclerótica mayor. Por lo tanto todas las medidas preventivas son similares en ambas condiciones. Existen estudios que exploraron las indicaciones precisas de la indicación de pruebas funcionales en pacientes con DBT, que podrían resumirse de la siguiente manera:

• Preoperatorio de cirugía mayor no cardiaca ó vascular.
• Previo a un transplante renal.
• Previo a comenzar un programa de actividad física.
• Diabetes de más de 10 años de evolución y con por lo menor un factor de riesgo agregado.

Debe tenerse en cuenta la frecuencia de disautonomía en pacientes con DBT, lo que implica algunas situaciones particulares al interpretar los resultados de las pruebas funcionales: la disfunción del nódulo sinusal puede provocar incompetencia cronotrópica y la neuropatía sensitiva puede determinar mayor prevalencia de isquemia silente.

10. De ser afirmativa su respuesta, y de hallarse isquémia miocárdica, ¿que conducta adoptaría según los diferentes niveles de riesgo evidenciados por el método?
En presencia de DBT, la ECC es siempre más grave. Los pacientes diabéticos tienen enfermedad coronaria más extensa que el resto, más vasos afectados, lesiones más difusas y una tasa de morbimortalidad coronaria superior en un 50% con respecto a los no diabéticos. Por lo tanto, las conductas deben ser más agresivas, tanto en el énfasis para controlar los factores de riesgo como para indicar terapéuticas intervencionistas.

11. Si estos pacientes necesitaran algún método de revascularización, ¿cuál sería el mas adecuado en la actualidad y por qué?
El BARI y otros grandes ensayos demostraron que la CRM es claramente superior a la ATC en los diabéticos. Además los puentes deben efectuarse utilizando conductos arteriales, dado que los venosos no ofrecen ventajas respecto a la ATC. Por lo tanto esa debería ser la estrategia de revascularización en dichos pacientes. El empleo de stents liberadores de drogas anti proliferativas mejora notablemente los resultados de la ATC en la DBT, acercándolos a los de la CRM. También existen evidencias de la utilidad de los inhibidores de los receptores plaquetarios IIb-IIIa asociados a la ATC en diabéticos, aunque esto es aplicable particularmente a los síndromes isquémicos agudos.

12. ¿Que datos clínicos existen en la actualidad de la angiogénesis terapéutica?
Se han publicado trabajos en animales y en seres humanos en fases I y II con factores de crecimiento y con células progenitoras (mioblastos, células embrionarias, células madre de la médula ósea, etc). En estudios in vitro y en animales se observó desarrollo de tubos vasculares y crecimiento de músculo cardíaco funcionante. Asimismo se obtuvieron resultados favorables con puntos finales sintomáticos (alivio del angor) y funcionales (mejoría de la ergometría, de la perfusión miocárdica ó de la fracción de eyección). Sin embargo, son estudios reducidos y algunos con resultados contradictorios. Están en curso estudios randomizados más extensos, cuyos resultados podrán utilizarse para obtener conclusiones más definitivas. Por otra parte, aún persisten las dudas acerca del potencial oncológico y el desarrollo de afecciones tales como la retinopatía proliferativa.

13. ¿Cual es la perspectiva actual de la angina variante de Prinzmetal?
La angina de Prinzmetal es una forma clínica de la ECC que se caracteriza por angor con ritmo circadiano que aparece preferentemente durante la madrugada (cuando el tono vagal es máximo), que se acompaña de supradesnivel del segmento ST y que coexiste con coronarias normales, casi normales ó con placas de ateroma. Su base fisiopatológica es el vasoespasmo coronario. Si las arterias coronarias no tienen lesiones significativas el paciente puede transcurrir su actividad física cotidiana asintomático. Por lo general tiene buen pronóstico, pero se conocen algunos casos de infarto de miocardio, arritmias ventriculares graves y muerte súbita. El tratamiento se basa en vasodilatadores coronarios como los nitratos ó los antagonistas cálcicos en altas dosis. Los beta bloqueantes están contraindicados por su efecto liberador de los receptores alfa adrenérgicos que son vasoconstrictores. Cuando se puede identificar angiográficamente (ya sea espontáneamente ó mediante pruebas de hiperventilación, frío o ergonovina) una zona puntual de vasoespasmo, y el paciente persiste sintomático a pesar de tratamiento médico máximo, se puede intentar una angioplastia con stent como medida terapéutica intervencionista.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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