Enfoque actual de la Fibrilación Auricular

Dr. Claudio Muratore

Sección Arritmias y Marcapasos, Servicio de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires

1) De acuerdo a las últimas guías, ¿como se clasifica la fibrilación auricular y porque?

La FA se clasifica de acuerdo a su duración y la chance de su reversión a ritmo sinusal en forma espontánea o provocada por la intervención médica.

La FA “paroxística” es aquella arritmia transitoria, recurrente y que se autolimita en forma espontánea. En la FA “persistente” el trastorno del ritmo no termina en forma espontánea, pero puede ser cardiovertido eléctricamente o farmacológicamente a ritmo sinusal. La forma “permanente” es aquella perdurable en el tiempo y refractaria a la cardioversión.

La FA frecuentemente modifica sus formas de presentación progresando de episodios autolimitados (paroxística) a episodios de mayor duración (persistente) que requieren cardioversión y luego subsecuentemente a formas permanentes. Estos cambios son debidos a modificaciones anatómicas estructurales tales como fibrosis, depósitos grasos, necrosis e inflamación.

2) ¿Cómo se estratifica el riesgo de tromboembolia en pacientes con FA no valvular?

La consecuencia más dramática de la FA es el embolismo cerebral, por lo que uno de los tratamientos esenciales es prevenir estas complicaciones por medio de la anticoagulación.

Existen varios scores de riesgo tromboembólico que incluyen parámetros clínicos y ecocardiográficos.

Los factores de riesgo embólico clínicos son la edad mayor a 65 años, la HTA, la IC, el deterioro de la función ventricular con FE < 35%, el antecedente de embolismo cerebral previo, la DBT, la enfermedad coronaria y el hipertiroidismo. Mientras que la presencia de contraste espontáneo, baja velocidad en la orejuela izquierda y presencia de trombo en la aurícula izquierda son factores de riesgo embólico ecocardiográficos.

Varios estudios han demostrado la superioridad de la warfarina (RIN 2-3) sobre la aspirina y el placebo. La aspirina (325 mg) mostró alguna protección contra el placebo, pero no en forma tan importante como la warfarina.

En la siguiente tabla se describen las recomendaciones y nivel de evidencia del tratamiento antitrombótico en la FA

Edad < 60 años, sin factores de riesgo

3) ¿Que estrategia se debe adoptar en aquellos pacientes con FA de más de 48 hs desde su inicio?

Si se planea cardiovertir a este grupo de pacientes actualmente existen dos estrategias

Se debe anticoagular al paciente con warfarina, constatando que se encuentre en rango de anticoagulación constante (RIN 2 – 3) por tres semanas previas a la Cardioversión y posteriormente a la reversión continuar por cuatro semanas la anticoagulación con mismo rango terapéutico. La segunda opción es efectuar un ecocardiograma transesofágico para excluir la presencia de trombo intraauricular, iniciar la anticoagulación y efectuar la Cardioversión, posteriormente al procedimiento debe continuarse con la anticoagulación oral por cuatro semanas.

Ambas estrategias demostraron tener igual efectividad en la prevención del embolismo cerebral.

Datos recientemente publicados de los estudios AFFIRM y RACE han demostrado que aquellos pacientes con historia de FA paroxística o persistente que hayan revertido a ritmo sinusal, tienen un riesgo incrementado de padecer un ACV. En mi práctica diaria mantengo estos pacientes anticoagulados por períodos de tiempo prolongado excepto que exista una contraindicación.

4) ¿Cuáles son los antiarrítmicos utilizados para la reversión farmacológica de la FA?

Lo primero que uno debe saber es el tiempo de inicio de la FA, ya que según las guía de AHA/ACC/NASPE existe diferente efectividad de las drogas antiarrítmicas para cumplir este objetivo con relación a si la presencia de FA es < o > a 7 días

En los dos cuadros siguientes se describen las recomendaciones con su nivel de evidencia.

5) ¿Cuál es el manejo farmacológico para el control de la frecuencia cardiaca?

Generalmente la FA se presenta con frecuencia cardiaca elevada que causa síntomas como palpitaciones, disnea o fatiga. Si esta frecuencia ventricular rápida permanece por un largo período de tiempo puede desarrollar una taquicardiomiopatía. Drogas tales como los beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos y digital se utilizan para el control de la frecuencia cardiaca. Los beta bloqueantes solos o asociados a digital han demostrado ser las drogas más efectivas. La digoxina debe utilizarse en pacientes sedentarios y estables ya que no presenta un adecuado control de la frecuencia cardiaca al ejercicio y habitualmente se la usa asociada a los beta bloqueantes o bloqueantes cálcicos en pacientes activos.

Es de gran importancia conocer cuando está controlada la frecuencia cardiaca en una FA tanto en reposo como ejercicio. Los métodos son variados, Holter, Prueba de esfuerzo.

A mi criterio, un método sencillo es realizar un test de caminata de 6 minutos, y considero que la respuesta es adecuada cuando se constata menos de 80 latidos/m en reposo y menos de 110 latidos/m luego del ejercicio.

6) En base a las evidencias que existen en la literatura frente a la FA, ¿cuál sería la mejor opción terapéutica: Control del ritmo o control de la frecuencia?

En los últimos años las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la FA se expandieron notablemente, sin embargo el tratamiento médico sigue siendo la primera línea de terapia en la mayoría de los casos. Por varios años se ha debatido que es preferible el controlar el ritmo o la frecuencia. Hace 2 años dos estudios clínicos han sido publicados (AFFIRM; RACE) demostrando que no hay diferencias con relación a la sobrevida entre la estrategia de control del ritmo o control de la frecuencia en pacientes seleccionados con FA persistente. Los pacientes tratados con drogas antiarrítmicas tuvieron más efectos colaterales y mayor número de días de internación.

Los resultados de estos estudios deben ser interpretados en el contexto de la población de pacientes que fueron incluidos en los mismos. En el AFFIRM sólo fueron incluidos pacientes con riesgo de stroke. La mayoría de los pacientes eran añosos con FA persistente. Al fin del estudio sólo el 40% de los pacientes en el grupo control del ritmo estaban en ritmo sinusal. En un análisis “on treatment”, implica que persistían en ritmo sinusal, demostró una mejoría significativa en la sobrevida.

Es de remarcar que el control del ritmo tiene un lugar muy importante en el tratamiento de la FA. En aquellos pacientes jóvenes, o con primer episodio de FA, o aquellos altamente sintomáticos, o con insuficiencia cardiaca, la estrategia de control del ritmo parecería más adecuada.

Creo que uno debería pensar en una estrategia individualizada para el mejor tratamiento de la FA.

7) ¿Que otros métodos no farmacológicos se utilizan para el control de la frecuencia ventricular?

En aquellos pacientes con enfermedad del nódulo sinusal con síndrome bradi-taquicardia y FA está indicada el implante de un marcapasos doble cámara. La estimulación auricular puede prevenir los episodios de FA por supresión de la actividad ectópica auricular, prevenir la bradicardia que induzca FA y acortamiento del tiempo de conducción intra-auricular. Recientemente se han presentado estudios con algoritmos específicos de marcapaseo auricular que demostraron reducir el número de episodios de FA.

En pacientes seleccionados con FA refractaria al tratamiento médico la ablación completa del nodo AV con implante de marcapasos ha demostrado ser efectiva mejorado la sintomatología y la capacidad funcional del paciente. Posterior a éste procedimiento se pueden suspender los fármacos utilizados para el control de la frecuencia cardiaca, pero será dependiente del marcapasos y deberá continuar con la anticoagulación

8) Cuál es la indicación de la ablación de las venas pulmonares y cuales son sus resultados?

Desde hace poco tiempo la ablación del foco que inicia la FA, generalmente en las venas pulmonares, emergió como una nueva terapéutica no farmacológica para el tratamiento de la FA. Existen dos técnicas, en una de ellas la radiofrecuencia se libera segmentariamente en el ostium de las venas pulmonares intentando desconectar eléctricamente las venas pulmonares de la aurícula izquierda guiada por los electrogramas endocavitarios. Una complicación a tener en cuenta con esta técnica es la estenosis de las venas pulmonares. La segunda técnica es con guía anatómica por medio de un sistema de mapeo electromagnético provocando una ablación circunferencial de las venas pulmonares por fuera del ostium de las mismas.

La tasa de éxito es variable dependiendo de los pacientes seleccionados publicándose cifras de 70 a 80 % de éxito.

Existen candidatos óptimos para este tipo de tratamiento que incluye a pacientes jóvenes con FA paroxística, recurrente y frecuente y mínimos cambios estructurales auriculares y ventriculares.

9) ¿En que consta el tratamiento quirúrgico de la FA?

La ablación quirúrgica tipo MAZE provoca múltiples incisiones lineares en ambas aurículas creando regiones de tejido auricular muy pequeñas para mantener la FA. Siempre se excluye la orejuela izquierda. Actualmente existen métodos más simples como la ablación por radiofrecuencia de las venas pulmonares y una línea de bloqueo en la pared posterior de la aurícula izquierda y en el istmo mitral.

Esta en desarrollo la ablación por radiofrecuencia de las venas pulmonares desde el epicardio con cirugía mínimamente invasiva. Los resultados iniciales son alentadores pero se necesita más experiencia. Creo que este tipo de tratamiento debe ser implementado en aquellos pacientes que tengan otra indicación quirúrgica.

Noviembre 2004.