ESTRATEGIAS ACTUALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA DESDE EL LABORATORIO DE HEMODINAMIA

Dr Belardi Director del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

P: En el mundo actual y en la Argentina, ¿cuál es el mejor tratamiento para el Infarto agudo de miocardio?

R : El mejor tratamiento para pacientes cursando un infarto agudo de miocardio consiste en tratar de alcanzar una reperfusión completa, rápida y sostenida de la arteria relacionada haciendo hincapié en lograr una reperfusión a nivel tisular miocárdico.

Existen dos estrategias como alternativas para lograr este objetivo: la reperfusión farmacológica con drogas fibrinolíticas y la reperfusión mecánica mediante angioplastia coronaria.

La mejor estrategia de reperfusión depende de varios factores, entre ellos:

-  la disponibilidad de una sala de cateterismo y de un equipo experimentado en el tratamiento percutáneo del infarto agudo de miocardio;

-  el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la presentación en el centro de atención;

-  la capacidad y rapidez para lograr un traslado desde centros de baja complejidad a centros de alta complejidad;

-  de la extensión del infarto agudo de miocardio;

-  del compromiso hemodinámico del paciente.

Si se evalúan las dos estrategias de reperfusión globalmente en base al análisis de los grandes ensayos clínicos que comparan la reperfusión mecánica versus farmacológica en forma de meta-análisis, se puede evidenciar una disminución de los puntos finales duros, muerte, reinfarto y accidente cerebrovascular con la estrategia de reperfusión mecánica. De esta manera, para pacientes que se presentan con un infarto agudo de miocardio con posibilidad de realizar una angioplastia primaria, éste es el tratamiento de elección, con mayor tasa de reperfusión miocárdica tisular y disminución de eventos clínicos.

En situaciones donde no existe la posibilidad de traslado rápido a una sala de cateterismo, el tratamiento de reperfusión farmacológica en los pacientes que se presentan dentro de las tres horas del inicio de los síntomas tiene una eficacia similar si se comparan trombolíticos versus angioplastia primaria. De todas maneras se están investigando en el mundo estrategias combinadas de reperfusión farmacológica inicial con traslado inmediato para la realización de una angioplastia facilitada. Los resultados clínicos de estos estudios no están aún disponibles.

Para mejorar aún más los resultados de la angioplastía primaria, hemos comenzado un estudio multicéntrico internacional que evalúa el papel del filtro de protección distal en la angioplastia con stent para disminuir el riesgo de embolización distal de estos pacientes. Nuestra experiencia inicial con veinte pacientes tratados con filtro de protección distal demuestra un marcado incremento de la tasa de resolución completa del ST en el electrocardiograma post angioplastia comparado con controles históricos de nuestra base de datos. Creemos que esta será una de las alternativas terapéuticas dentro de la reperfusión mecánica del infarto agudo de miocardio. Estamos actualmente investigando otras terapias coadyuvantes para disminuir la apoptosis asociada con la reperfusión mecánica.

P: Existen indicaciones de tratamiento por catéter para intervenir un paciente con lesión de tronco no protegido? Qué experiencias existen en la Argentina?

R : La angioplastia del tronco de coronaria izquierda no protegido ha constituido una contraindicación para la angioplastia debido a que existe un potencial incremento del riesgo del procedimiento y, sobre todo, un riesgo de reestenosis del stent, el que se ha asociado a un aumento de la muerte súbita en esta población de pacientes. Clásicamente se ha reducido la angioplastia del tronco de coronaria izquierda no protegido a un subgrupo de pacientes con contraindicación para cirugía de revascularización miocárdica.

Actualmente con la utilización de stents farmacológicos que reducen en forma marcada la tasa de reestenosis se abre un nuevo panorama para esta indicación. Aunque sin tener evidencias de ensayos clínicos, se está ampliando la indicación de angioplastia, sobre todo cuando la lesión se encuentra en el origen o tercio medio de esta arteria pero no así cuando involucra el origen de la descendente anterior o de la arteria circunfleja. De todas maneras esto aún hoy sigue siendo una indicación de cirugía de revascularización miocárdica hasta que podamos conocer datos de ensayos clínicos en este subgrupo de pacientes.

P:Cuáles son las nuevas estrategias para el tratamiento de la bifurcación coronaria con obstrucción severa?

R : La bifurcación coronaria sigue siendo una de las situaciones donde la angioplastia tiene aún limitaciones. Dependiendo del calibre de la rama secundaria en cuestión, las estrategias pueden variar básicamente con tratamiento o no de la rama secundaria. Siempre se considera el tratamiento de la rama principal como el de la arteria más importante y cuando la rama secundaria tiene un diámetro mayor a 2 mm se sugiere que podría tener alguna implicancia clínica. En esos casos la angioplastía con doble cuerda, kissing balloon, T-stenting y la técnica de Cullote son alternativas para el tratamiento de esta situación anatómica particular. Los resultados son variados con un incremento de la tasa de complicaciones isquémicas y de reestenosis.

P:Con respecto de los pacientes diabéticos, ¿cabe un capítulo aparte en la intervención percutánea, así como lo es en el resto de su tratamiento?

R : La población de pacientes diabéticos sometidos a un procedimiento de intervención percutánea constituye aproximadamente un 15 a 20 % del total. Este subgrupo de pacientes presenta un riesgo mayor debido a dos eventuales complicaciones:

•  complicaciones isquémicas periprocedimiento,

•  incremento del riesgo de la tasa de reestenosis.

Múltiples ensayos clínicos evaluando el papel de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa han demostrado un énfasis en la reducción de eventos especialmente en la población de pacientes diabéticos. De esta manera se recomienda la utilización de estrategias antiplaquetarias potentes como los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, tienopiridinas y aspirina en este subgrupo de alto riesgo. Con respecto a la reestenosis, y debido a que habitualmente los pacientes diabéticos tienen un riesgo mayor por un aumento de la proliferación neointimal desarrollada dentro del stent, los stents farmacológicos podrían potencialmente ser una respuesta a este problema. Todavía no hay un estudio randomizado específicamente para pacientes diabéticos que evalúe el papel de los stents farmacológicos comparado con el uso de los stents convencionales.

Sin embargo, análisis post-hoc de grandes ensayos clínicos evidencian un impacto en la reducción de la reestenosis similar al observado en pacientes no diabéticos. En consecuencia,, y sobre todo en países donde la utilización de stents farmacológicos está restringida debido a temas coyunturales económicos, los pacientes diabéticos constituyen una población donde el stent farmacológico está más fuertemente recomendado.

P: Con respecto a la reestenosis, ¿existen predictores de la misma? Cuáles son?

R : La reestenosis ha constituido el talón de Aquiles de la angioplastia coronaria por más de 25 años. En los últimos años he vivido el fin de un proceso que ha perjudicado a una gran proporción de pacientes tratados en forma percutánea. Existen diferentes predictores para la reestenosis coronaria dentro de los cuales las dos características anatómicas son la longitud de la lesión y el diámetro del vaso. A mayor longitud de lesión y a menor diámetro de vaso, el riesgo de reestenosis se incrementa en forma exponencial. A su vez la presencia de diabetes es otro de los factores fuertemente asociado a este proceso.

P:Con respecto a la oclusión crónica completa de una arteria coronaria, ¿cuáles serían en su opinión, las indicaciones para intentar una apertura? ¿Cuales serían los desafíos de este tipo de obstrucción?

R : La oclusión crónica coronaria es uno de los escollos de la cardiología intervencionista actual donde aún existen limitaciones. Las oclusiones coronarias completas se dividen en agudas-subagudas (< 3 meses) o crónicas (> 3 meses). Estas últimas tienen una tasa de éxito menor estimada en un 60 % de éxito para cruzar la obstrucción total. Para este subgrupo de pacientes se están evaluando diferentes dispositivos como cuerdas más rígidas, láser y dispositivos mecánicos (tipo Front Runner) que intentan aumentar la tasa de éxito de este procedimiento. A medida que aumenta la longitud de la obstrucción total, la proporción de calcio y el tiempo de evolución de los síntomas, van disminuyendo las posibilidades de éxito de la angioplastia. En los casos en los que se puede cruzar la obstrucción total y colocar un stent, existe un riego incrementado de reestenosis. Por este motivo la indicación de stent farmacológico es más fuertemente recomendada para este subgrupo de pacientes. En cuanto a las indicaciones, como siempre, nos basamos en los síntomas del paciente, extensión de la isquemia miocárdica y función ventricular.

P:¿Qué incidencia cree Ud. que existe en el universo de pacientes reales de trombosis subaguda post colocación de stent, y cuáles serían los factores que hacen que esa tasa aumente?

R : La proporción de pacientes que luego de colocación de stent presenta una oclusión trombótica del mismo es de alrededor del 1-1.5 %. Este evento felizmente infrecuente está asociado a un elevado riesgo de infarto y muerte. Ocurre generalmente dentro de los primeros siete días de la angioplastia con stent convencional y se puede ver dentro de los primeros meses de la angioplastia con stent farmacológico. Un aspecto a resaltar es que el riesgo de trombosis intrastent no está incrementado con la utilización de stents farmacológicos. No existen factores predisponentes para la oclusión trombótica de stent excepto el haber suspendido el tratamiento antiplaquetario con aspirina o con tienopiridinas (clopidogrel o ticlopidina). Es probable que en los próximos años los stents farmacológicos puedan no solamente liberar localmente drogas antiproliferativas sino también otras drogas antitrombóticas con el fin de disminuir este evento maligno.

P:¿Nos podría hacer un análisis comparativo de los stents liberadores de drogas?

R : Existen dos stents liberadores de drogas antiproliferativas comercialmente disponibles en USA y en Argentina: el stent con liberación de Paclitaxel y el stent con liberación de Rapamicina. El Paclitaxel es una droga citotóxica que por el hecho de inhibir la formación de microtúbulos disminuye la mitosis celular y a su vez participa en otros factores de la cascada de reestenosis. La Rapamicina es una droga citostática que retira a la célula del ciclo celular, inhibiendo la proliferación miointimal. Hasta hoy no existen datos comparativos en grandes ensayos clínicos comparando estos dos tipos de stents. Sin embargo hemos participado en Argentina en el Estudio REALITY en el que se comparan estos dos stents en una población general de pacientes sometidos a angioplastia coronaria. De nuestra base de datos podemos observar similar eficacia en la tasa de reintervención y en eventos mayores en pacientes tratados tanto con stents liberadores de Paclitaxel como con stents liberadores de Rapamicina.

P:¿Cuál es en la actualidad su impacto clínico?

R : Es importante destacar que los stents liberadores de drogas antiproliferativas han mostrado solamente una reducción en la tasa de reintervención sin evidenciar un beneficio en cuanto a mortalidad o tasa de infarto. La reducción de la reestenosis es del 80 % y de la reintervención es del 60 %.

P:¿Con qué nos encontramos si falla este tipo de stent liberador de droga? Como resolver este problema?

R : La reestenosis observada luego de la colocación de un stent liberador de drogas es infrecuente y generalmente se la ha visto asociada a una inadecuada colocación del stent sin cubrir la lesión en forma completa. Asimismo también hemos observado un efecto de bordes con reestenosis en los extremos del stent en algunos grupos de pacientes. Hasta ahora, con más de dos años de evolución de esta técnica en el mundo, podemos decir que en los pacientes en los que se ha presentado una reestenosis luego de la colocación de un stent farmacológico hemos podido resolver su problema colocando otro stent farmacológico sin evidenciar ningún tipo de complicación. La braquiterapia, aunque no está disponible en Argentina, podría constituir una alternativa para este grupo de pacientes. En casos de refractariedad a dicho tratamiento, la cirugía de revascularización podría ser una potencial alternativa.