INTERVENCIONES HEMODINAMICAS EN CARDIOPATIAS CONGENITAS: DESARROLLO ACTUAL.
Dr. Horacio J. Faella
Jefe de Hemodinamia Hospital Garrahan
Cardiólogo intervencionista en cardiopatías congénitas del Instituto FLENI
Ex - Presidente SAC 1996
1.- ¿Cuáles serían las indicaciones de cierre de comunicación interauricular?
Las indicaciones de cierre de una comunicación interauricular (CIA) son:
a.- CIA tipo Ostium Secundum.
b.- La existencia de un cortocircuito significativo (Qp/Qs mayor de 1.5:1)
c.- Sobrecarga volumétrica de Aurícula derecha
d.- Sobrecarga volumétrica de Ventrículo derecho.
e.- La aparición de arritmias es otra indicación, quizás tardía.
f.- La hipertensión pulmonar de ligera a moderada constituye indicación de cierre.
2.- ¿Cuál sería el tratamiento de elección? Esto es diferente en una población pediátrica vs la adulta?
Consideramos que el tratamiento de elección es, hoy, el cierre del defecto por dispositivo siempre que se den las condiciones para el mismo.
Dichas condiciones en pacientes adultos con indicación de cierre son :
a.- Diámetro del defecto menor de 40 mm.
b.- Bordes del orificio mayores de 5 mm hacia las venas cavas superior e inferior, hacia el seno coronario, hacia la vena pulmonar derecha superior y hacia las válvulas aurículo-ventriculares.
En la población pediátrica las indicaciones de cierre son las mismas que en el adulto, sin embargo, algunas condiciones pueden diferir:
a.- La longitud del septum interauricular debe ser mayor que el disco del oclusor perteneciente a la aurícula izquierda. (Excluye la posibilidad de utilizar dispositivos muy grandes en pacientes pequeños)
b.- El niño debe tener un peso tal que acepte sin riesgos la colocación del transductor transesofágico del Ecocardiograma Doppler Color, aunque en casos con buena ventana, el procedimiento puede realizarse con Ecocardiograma transtorácico.
3.- ¿En la Argentina, con que dispositivos contamos para su cierre por hemodinamia? ¿En su opinión, existen diferencias entre ellos?
En nuestro país contamos, actualmente, con 2 tipos de dispositivos, el ASD Amplatzer y el Helix. La diferencia más importante es que con el primero podemos cerrar CIA de diámetros entre 4 mm y 40 mm, mientras que con el segundo, sólo podemos llegar a 20 mm.
4.- ¿Cuales serían en su opinión las contraindicaciones para su cierre con dispositivos?
a.- La presencia de coágulos en cualquiera de las aurículas.
b.- Trastornos severos de la coagulación que impidan el tratamiento con aspirina luego de colocado el oclusor.
c.- Infecciones en curso.
d.- Septum pequeño para el tamaño del dispositivo.
e.- Bordes insuficientes
5.- ¿Cuales son actualmente las indicaciones de cierre de foramen oval permeable (FOP)?
a.- Embolia cerebral como causa de stroke
b- Descartar otras causas de accidente embólico
c.- Paciente menor de 55 años
d- Foramen oval permeable con pasaje de derecha a izquierda con maniobras asociado o no a aneurisma del septum interauricular.
6.- ¿Qué opina en la utilidad del Doppler Transacraneano con maniobras en el diagnóstico de embolias paradojales? Ud lo utiliza?
El Doppler Transcraneano con maniobras es extremadamente útil para el diagnóstico de embolias paradojales. Yo lo utilizo en forma aislada, no rutinaria
7 .- ¿Con qué métodos y dispositivos se cuenta en la actualidad para su tratamiento? Cómo sería el seguimiento de estos pacientes?
Existen 2 formas de tratamiento del stroke criptogénico asociado a FOP. Una es con anticoagulantes o antiagregantes y la otra es el cierre por cateterismo con dispositivo. En el primer caso los pacientes son seguidos clínicamente y si presentan un nuevo episodio, la indicación de cierre por dispositivo es absoluta según mi opinión.
Existen 2 dispositivos en la Argentina para el cierre del FOP: el PFO Amplatzer y el Helix.
Los pacientes con FOP cerrados por cateterismo son medicados con Clopidogrel 75 mg/día y aspirina 200 mg/día durante 6 meses, que es el tiempo en que el organismo recubre la prótesis en forma completa. Se controla la posición del oclusor y si existe shunt residual por Ecocardiograma transtorácico.
8.- ¿Cuál es la sintomatología del Ductus Arterioso Permeable (DAP) en el adulto y que incidencia tiene de endocarditis o mejor dicho de endarteritis?
El DAP es una entidad rara de encontrar en el paciente adulto. Cuando existe presenta soplo continuo en foco pulmonar, excepto cuando desarrolla Síndrome de Eisenmenger. Los síntomas que puede presentar son variables: desde el paciente asintomático a síntomas de insuficiencia cardíaca, endarteritis infecciosa, arritmias o hipertensión pulmonar.
El desarrollo de endocarditis o endarteritis infecciosa tiene un riesgo de 0,45% por año.
9.- ¿Cuáles son las indicaciones del cierre de DAP?
El ductus arterioso persistente debe ser cerrado siempre porque es mayor el riesgo de endarteritis que el procedimiento en si.
10.- ¿Con qué métodos por hemodinamia contamos para su tratamiento?
El cierre del ductus por cateterismo es un procedimiento relativamente sencillo, con escasa morbilidad y sin mortalidad. Cuando el diámetro del defecto es menor de 2,5 mm se cierra con coils de Gianturco, cuando el ductus es de mayor diámetro puede utilizarse el coils de pfm (Duch Occlud) hasta los 4 mm o el oclusor PDA Amplatzer, con el que pueden ocluirse ductus de cualquier tamaño.
11.- ¿Cuáles serían en su opinión las contraindicaciones para intervenirla?
Quizás las únicas contraindicaciones para el cierre del ductus por cateterismo sean en el recien nacido, en casos de endocarditis infecciosa en actividad y en el Síndrome de Eisenmenger con hipertensión e hiperresistencias pulmonares.
12.- ¿Cuándo tiene indicación la intervención en la Coartación Aórtica (CA) del adulto?
Cuando exista un gradiente de 20 mm Hg o mayor con/sin hipertensión arterial
13.- ¿Con qué técnicas contamos para su reparación? Y cuál en su opinión sería la ideal?
La coartación de aorta en el paciente adulto tiene 2 formas de tratamiento, por cirugía y por cardiología intervencionista.
En mi opinión es preferible la angioplastía con colocación de stent, ya que es menos agresiva, con 24 horas de internación, con menor morbimortalidad.
14.- ¿Cómo sería el seguimiento postintervención de la CA?
El seguimiento postintervención de la coartación de aorta se realiza clínicamente por la presencia de pulsos iguales en los 4 miembros, midiendo la tensión arterial en los mismos, con ecocardiograma Doppler Color y, eventualmente, de acuerdo al stent colocado si no hay contraindicación, con resonancia magnética.
15.- ¿Cuáles serían las contraindicaciones para su reparación por cateterismo?
Las contraindicaciones para su reparación por cateterismo en el paciente adulto son relativas, de acuerdo a la relación de la estenosis con los vasos del cuello y a la coexistencia de estenosis del arco transverso.
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