En la entrega anterior presentamos el concepto de confundidores. Recordemos que Un confundidor es una variable que está estadísticamente asociada a la variable predictora y también lo está a la variable resultado o evento. ¿Por qué lo llamamos confundidor? Porque en virtud de su asociación con ambas, genera una asociación ficticia entre las dos, o modifica su sentido o magnitud.
Clasificamos a la asociación del confundidor con la exposición como directa (al estar presente el confundidor, o al aumentar sus valores, aumenta la probabilidad de que esté presente la exposición) o inversa (al estar presente el confundidor, o al aumentar sus valores, disminuye la probabilidad de que esté presente la exposición). Volviendo a los ejemplos de la entrega anterior, entre diabetes e HTA hay una asociación directa. Entre edad y actividad física la asociación es inversa.
De igual modo, clasificamos a la asociación del confundidor con el resultado o evento como directa (al estar presente el confundidor, o al aumentar sus valores, aumenta la probabilidad de que ocurra el evento) o inversa (al estar presente el confundidor, o al aumentar sus valores, disminuye la probabilidad de que ocurra el evento). Yendo nuevamente a los ejemplos anteriores, la asociación entre diabetes e IAM es una asociación directa; la asociación entre edad e IAM también es directa.
El sentido de la asociación entre confundidor y exposición y entre confundidor y evento permite suponer clasificar el tipo de confusión.
Si la asociación del confundidor tanto con exposición o variable predictora, como con evento o variable resultado es directa, la confusión es positiva. Esto significa que el confundidor magnifica la verdadera magnitud de la relación entre variables predictora y resultado. El RR u OR que señala la relación entre exposición y evento está aumentado por la presencia del confundidor. Si ajustamos (concepto que desarrollaremos en próximas entregas) por la presencia del mismo, veremos que la relación exposición evento se expresa con un RR u OR menor.
Si la asociación del confundidor tanto con exposición o variable predictora, como con evento o variable resultado es inversa, la confusión también es positiva, y valen la mismas consideraciones que en el párrafo anterior.
Si, en cambio, la asociación del confundidor con las variables exposición y evento es de distinta dirección (directa con una e inversa con la otra, cualquiera de ellas), la confusión es negativa. Esto significa que el confundidor disminuye la verdadera magnitud de la relación entre variables predictora y resultado. El RR u OR que señala la relación entre exposición y evento está reducido por la presencia del confundidor. Si ajustamos por la presencia del mismo, veremos que la relación exposición evento se expresa con un RR u OR mayor.
Veamos ahora un ejemplo que ilustra mejor el concepto de confundidor. Sugerimos ir a entregas previas de esta sección y revisar cómo se genera el valor del odds ratio (OR).
Un estudio de 220 casos de pacientes con deterioro cognitivo y 220 controles (de la misma edad, sin dicho deterioro), sugiere que el empleo de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) es un predictor de dicho déficit. Entre los casos predominan los medicados con IECA, y entre los controles los no tratados con dicha droga. El OR para deterioro cognitivo es 1,73 (IC 95% 1,16-2,57) si se está tratado con IECA, véase la tabla 1.
Pero resulta que una variable que debiera tomarse en cuenta es la presencia de HTA. La HTA aparece como un probable confundidor en la relación IECA-deterioro cognitivo. De hecho, la tabla 2 muestra que la HTA está asociada con el empleo de IECA (hay proporcionalmente muchos más tratados con IECA entre los hipertensos que entre los que no los son, con OR 8,67, IC 95% 4,98-15,56) y la tabla 3 demuestra su asociación con el deterioro cognitivo (hay proporcionalmente muchos más paciente con déficit entre los hipertensos que entre los que no los son, con OR 4,48, IC 95% 2,71-7,52).
¿Qué sucede si analizamos la relación IECA-deterioro cognitivo entre los hipertensos? La tabla 4 muestra que la relación se pierde: ahora la proporción de tratados con IECA es similar entre los que tienen y no deterioro, con OR 1,04, IC 95% 0,26-3,46. ¿Y entre los no hipertensos? La tabla 5 muestra el mismo fenómeno, con un OR de 1,05, IC 95% 0,64-1,71.
El análisis estratificado ha demostrado que la variable HTA, de asociación directa con la exposición (IECA) y el evento (deterioro cognitivo) generó por ello una confusión positiva extrema, ya que “inventó” una relación positiva que en realidad no existía.
Queremos aclarar que este es solo un ejemplo, y no pretende agotar el estudio de la relación entre tratamiento anti hipertensivo y déficit cognitivo, con ensayos observacionales y algunos aleatorizados que sugieren incluso reducción de dicha condición en los tratados, si bien no toda la evidencia concluye en el mismo sentido.
En la próxima entrega concluiremos con el tema de los confundidores.
Dr. Jorge Thierer
