Por Alejandra Folgarait
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La periodontitis aumenta significativamente el riesgo de un primer infarto de miocardio, según un nuevo estudio sueco. Si bien no se ha establecido una relación causal entre la enfermedad inflamatoria de las encías y la ocurrencia de un evento cardiovascular, la investigación del Hospital Universitario Karolinska pone sobre el tapete nuevamente la asociación entre inflamación y placa aterosclerótica vulnerable.
Según el estudio observacional publicado en Circulation, el 43% de 805 pacientes que tuvieron un infarto agudo de miocardio entre 2010 y 2014 tenía también una periodontitis, comparado con el 33% de un grupo control (sin infarto). El promedio de edad de los participantes fue de 62 años y el 80% eran hombres. Si se ajustan estos datos según tabaquismo, diabetes, nivel educativo y estado marital, las personas con periodontitis moderada a severa tenían todavía un riesgo del 28% mayor de infarto que el resto.
La periodontitis de los participantes del estudio se estableció mediante radiografías dentales panorámicas y se dividió en tres categorías: saludable (más del 80% del hueso conservado), suave-moderada y severa (menos del 66% conservado).
La periodontitis (o piorrea) se produce cuando progresa una inflamación en las encías causada por una infección bacteriana (”gingivitis”). Entre la encía y la base del diente se forma una placa que contiene bacterias en una especie de bolsa. Si este problema no es tratado a tiempo, daña los ligamentos y el hueso que sostiene a los dientes. Como consecuencia, los dientes se mueven y pueden caerse.
Se estima que más del 10% de la población mundial padece esta enfermedad. La periodontitis tiene distintos grados de severidad de acuerdo con las fibras ligamentosas que se han perdido en los dientes por acción de la inflamación y la infección.
Si bien la periodontitis ha sido vinculada con eventos cardiovasculares en varios estudios observacionales, y el ADN de las bacterias periodontales ha sido encontrado en placas ateromatosas, en 2012 la American Heart Association (AHA) emitió una declaración desestimando una vinculación causal entre periodontitis y eventos vasculares ateroscleróticos específicos.
Con todo, quienes creen que existe una conexión entre la inflamación periodontal y el infarto de miocardio o cerebral (ACV) siguen investigando. El nuevo estudio PAROKRANK, precisamente, encontró una asociación entre la periodontitis y el infarto de miocardio que apoya la teoría.
“El estudio es muy bueno, no imagino uno de este tipo que se pueda hacer mejor”, evalúa Carlos Boissennet, jefe de la Unidad Coronaria de CEMIC. “De todos modos, haría falta un estudio randomizado, que no creo que sea posible llevar a cabo”.
Coincide Martín Lobo, director del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la SAC. “Si bien la causalidad debiera investigarse con estudios prospectivos aleatorizados, muchas veces éstos son imposible de realizar, ya que no se admitirían éticamente”, dice el también Jefe de Unidad Coronaria del Hospital Militar Campo de Mayo. “Este estudio agrega más peso a la evidencia que hace tiempo viene mostrando la relación entre enfermedad inflamatoria de las encías y eventos cardiovasculares”, evalúa Lobo.
De hecho, informa el cardiólogo de la SAC, en el año 2009 se publicó en el American Journal of Cardiology y en el Journal of Periodontology un documento en el que se daban indicaciones a pacientes con periodontitis y con enfermedad cardiovascular. Un año más tarde, comienzan a aparecer los consensos entre expertos de sociedades cardiológicas y odontológicas europeas, que hacen un llamamiento a promover la salud oral y periodontal como parte de un estilo de vida saludable y como un componente de la prevención cardiovascular.
En las Guías de Prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología del 2012 se incorpora esta enfermedad a los factores de riesgo no clásicos y, en 2013, se publica otro consenso entre sociedades. “Creo que toda esta evidencia debería hacernos pensar en que se les puede brindar algo más a nuestros pacientes en materia de prevención cardiovascular”, subraya Lobo.
Si bien no hay evidencias de una conexión causal, algunos cardiólogos recomiendan
tomar en cuenta la salud bucal a la hora de hacer prevención cardiovascular.
Variables polémicas
Si bien hay muchas variables que se tomaron en cuenta para sacar las conclusiones del estudio sueco y se observó que las personas con bajo nivel educativo y socioeconómico tenían más periodontitis e infarto, Boissennet señala que “habría que tener más información sobre el estatus socioeconómico de los pacientes infartados, ya que se sabe que la periodontitis y los eventos cardíacos se asocian más a la pobreza”. Quizás sea esta variable, y no la periodontitis, lo que explica el aumento de casos de infarto en las personas.
¿Cómo puede una inflamación dental crónica producir un evento cardiovascular agudo? “Podrían intervenir dos mecanismos: el pasaje directo de los gérmenes de la boca a la sangre (bacteremia) o una inflamación sistémica o general, lo que podría generar un daño en la pared arterial”, explica el cardiólogo del CEMIC. “Sin embargo, la teoría inflamatoria de la aterosclerosis está devaluada debido, entre otras cosas, a los estudios negativos con la proteína C-reactiva”, duda Boissennnet, quien agrega que faltan evidencias para considerar a la periodontitis un factor de riesgo cardíaco.
“Los cardiólogos no estamos entrenados para hacer revisiones odontológicas, y no solemos mandar a los pacientes al odontólogo, salvo que haya un riesgo de endocarditis”, reconoce Boissennet. “Si bien este estudio es el mejor hasta ahora en este tema, no cambiará mi conducta clínica”, afirma el cardiólogo.
Para Lobo, el estudio merece discutirse entre cardiólogos, que usualmente no derivan a los pacientes al odontólogo a menos que tengan problemas valvulares. En esto acuerda con las conclusiones del estudio sueco, cuyos autores subrayan que “debería aumentar el interés en prevenir y tratar la enfermedad periodontal, con el objetivo de mejorar la salud bucal y cardiovascular en la población”.
“Si bien es cierto que un examen rutinario para la detección de la periodontitis sería muy costoso, quizás debiera evaluarse en pacientes seleccionados, con moderado a alto riesgo cardiovascular”, sugiere Lobo. ”De igual forma, los pacientes con diagnóstico de periodontitis deberían ser evaluados por el cardiólogo para establecer su riesgo cardiovascular. Con respecto a los exámenes clínicos odontológicos, existen algunos cuestionarios de salud bucal en Estados Unidos y España que se podrían utilizar, previa validación en nuestro medio”, reflexiona Lobo. “Al principio todo cuesta, pero en la medida que podamos ir incorporando estos conceptos y desarrollando estrategias con costo-beneficio aceptable, habremos subido un escalón más en la prevención cardiovascular”, dice el director del Consejo de Epidemiología y Prevención de la SAC.
En cualquier caso, fumar y tener diabetes son dos factores que aumentan el riesgo de periodontitis. Por lo tanto, abandonar el tabaquismo es la primera indicación para preservar tanto la salud dental como cardiológica. Mantener un adecuado control de la glucemia también es importante. Finalmente, se recomienda siempre una limpieza bucal sostenida mediante el cepillado diario, además de la consulta regular al odontólogo para tratar la placa bacteriana y la gingivitis.
