Por Alejandra Folgarait
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A fines de 2013, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) recomendaron indicar estatinas y cambios en el estilo de vida a cualquier persona con un riesgo cardiovascular igual o mayor al 7,5%, en lugar de utilizar como parámetro los consabidos niveles máximos de colesterol en sangre. Para estimar el riesgo de cada individuo, la ACC y la AHA elaboraron entonces una calculadora de riesgo a 10 años que rápidamente fue adoptada por cardiólogos de Estados Unidos y otros países. Actualmente, más de 7.000 personas la utilizan cada día, según la AHA. Pero la herramienta está siendo cuestionada en varios frentes.
Las calculadoras de riesgo cardiovascular son algoritmos basados en estadísticas poblacionales que utilizan ciertas variables del individuo –edad, sexo, niveles de colesterol y presión arterial, diabetes, tabaquismo, entre otras- para obtener un score de riesgo de padecer un evento cardiovascular a futuro.
A partir del uso de la calculadora ACC/AHA, muchas personas en Estados Unidos comenzaron a tomar estatinas aunque no tuvieran el colesterol excesivamente alto o no hubieran experimentado un evento cardiovascular. Bastaba que sumaran algunos factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, hipertensión) para que se convirtieran en candidatos a recibir estatinas. Sin embargo, un estudio publicado en JACC revela ahora que la calculadora de ACC/AHA sobreestima los riesgos entre 5 y 6 veces.
Al hacer un seguimiento de más de 300.000 hombres y mujeres de 40 a 75 años, con diferentes componentes raciales y niveles socioeconómicos, los investigadores del sistema de salud Kaiser Permanente, de California, encontraron que aquellos a los que se pronosticaba un riesgo de 2,5% de infarto de miocardio, enfermedad coronaria o ACV, tenían una incidencia real del 0,2%. Quienes tenían una predicción de riesgo del 5% o más, en verdad mostraron una incidencia de 1,85% a 5 años. Esto significa que, de acuerdo con el calculador ACC/AHA, probablemente se sobretrató en Estados Unidos y otros países a muchas personas que no lo necesitaban.
¿A qué puede deberse la discrepancia entre el riesgo calculado por ACC/AHA en base a las Pooled Cohort Equations y el riesgo encontrado por los médicos del Kaiser? En principio, la escala ACC/AHA se diseñó sobre cohortes de personas blancas y negras alrededor del año 1990, cuando las enfermedades cardiológicas se trataban de forma muy diferente, y las estimaciones de muerte distaban mucho de las actuales.
“La calculadora ACC/AHA no es representativa de las poblaciones que cuidamos hoy”, señala Alan Go, uno de los autores del nuevo estudio. “Las poblaciones hoy son más diversas y diferentes en términos de factores de riesgo. Creemos que la calculadora debe ser recalibrada para que los médicos puedan usar la ecuación con parámetros algo distintos, de modo de identificar el grupo que realmente está en alto riesgo”, propone el jefe de Investigación Cardiovascular y Enfermedades Metabólicas de Kaiser Permanente, quien anticipó que su grupo desarrolló una calculadora presuntamente más ajustada a la realidad.
En cambio, Donald Lloyd-Jones, quien colaboró en el desarrollo de la calculadora ACC/AHA, considera que el nuevo estudio de Kaiser tiene fallas, principalmente, en la población que utilizó para hacer sus cálculos: eran “demasiado” sanos. “Hicieron todo lo posible para remover a la gente que tiene alto riesgo de infarto y ACV”, critica el jefe de Medicina Preventiva de la Universidad Nortwestern, en Chicago.
Lloyd-Jones subraya que la calculadora de riesgo es una herramienta entre otras para evaluar al paciente. “Las guías de colesterol dicen que hay que usar este instrumento como un punto de partida para conversar con el paciente y ayudar a tomar una decisión”, insiste el especialista en un artículo de la AHA.
“No me sorprende el resultado del nuevo estudio, que encuentra una sobreestimación del riesgo en personas no diabéticas en prevención primaria”, afirma Walter Masson, asesor del Consejo de Epidemiología y Prevención Vascular de la SAC. “La mayoría de los scores de riesgo sirven sólo para poblaciones similares a la que se usó para desarrollarlos”, agrega el cardiólogo del Hospital Italiano.
“La calculadora de riesgo de ACC/AHA no fue validada en Argentina ni en Sudamérica, por lo que la evaluación de nuestras poblaciones con este método puede no ser adecuado. Se debe tomar en cuenta que probablemente cohortes de más de 20-25 años no deberían ser usadas para evaluar riesgo vascular de poblaciones actuales”, evalúa Horacio Zylbersztejn, ex director del Área de Investigación de la SAC. “Por otro lado, desde que apareció el score, se publicaron artículos donde comentaban la sobreestimación de riesgo vascular en la propia población norteamericana”, explica el también jefe de la Unidad de Internación de Cardiología del Hospital Pirovano.
Calibración y riesgo
¿Se trata de un error en la calculadora del ACC/AHA o es un problema inherente a todas? Además de la calculadora “oficial” ACC/AHA, existen otras herramientas que cumplen un rol pronóstico similar, como el Score de Framingham, el QRISK, el de la OMS, el EuroSCORE, el de Reynolds y el PROCAM.
El estudio MESA, publicado el año pasado, reveló que 4 de cada 5 calculadoras sobreestiman el riesgo de infarto de miocardio o ACV en hasta un 154% para los hombres y un 67% para las mujeres.
“Nuestro estudio muestra una falta de exactitud preventiva en las calculadoras de riesgo y subraya la necesidad urgente de reexaminar nuestras técnicas de evaluación de riesgo”, apunta Michael Blaha, director de Investigación Clínica del Centro de Prevención Cardíaca de la Universidad Johns Hopkins. “El mensaje para llevarse a casa es que las guías son sólo una plantilla, una forma de iniciar la conversación sobre riesgos y beneficios de distintos tratamientos entre el médico y el paciente”, aconseja el autor del estudio.
Coincide Masson. “En la Argentina no tenemos una calculadora de riesgo desarrollada sobre datos locales, pero un estudio que hicimos en 2014 mostró muchas discordancias en los puntajes de los scores de riesgo elaborados en otros países. Por lo tanto, la SAC sugiere que cada cardiólogo utilice el score de riesgo que más le sirva”, señala el cardiólogo. “De todos modos, las calculadoras sirven como una aproximación inicial a la estratificación del riesgo, y en la Argentina no hay un sobretratamiento con estatinas sino todo lo contrario”, aclara Masson.
Por su parte, Zylbersztejn recuerda que “el score de riesgo para la Argentina, recomendado por el Ministerio de Salud de la Nación y avalado por la SAC, es el de la OMS de la región latinoamericana”.
Precisamente, la calculadora CardioCal –que se puede bajar como app en los teléfonos móviles- fue desarrollada en la Argentina sobre esas planillas y es la más indicada para países latinoamericanos del grupo AMRB. “Cardiocal es una calculadora de riesgo que toma variables sencillas y estratifica el riesgo de la población en bajo, mediano, alto, muy alto y crítico”, explica Carlos Tajer, ex presidente de la SAC y uno de los médicos que desarrolló la app. “Pero hay que enfatizar que no existen cohortes en América latina para estimar el riesgo. Las calculadoras ofrecen una orientación general, son una ayuda para la atención primaria de la salud”, advierte el cardiólogo.
¿Se podrían calibrar mejor las calculadoras de riesgo cardiovascular que se usan en la Argentina? “Yo descreo de que exista una calculadora perfecta, no se puede ser preciso en este tema. A lo sumo, una calculadora puede discriminar a qué grupo de riesgo pertenece un individuo, pero decidir si tratar con estatinas a todos o sólo a los que tienen un alto riesgo es una cuestión compleja, que en estos momentos se está discutiendo”, reflexiona Tajer, quien recuerda la carta editorial publicada por Hernán Doval en la Revista Argentina de Cardiología.
“Pronosticar un infarto o un ACV en una persona con certeza es imposible, sólo podemos hablar de probabilidades en el marco de la situación clínica de cada paciente”, enfatiza el jefe de Cardiología del Hospital El Cruce. “En cualquier caso –concluye Tajer-, no hay que olvidar que la mayoría de los que se infartan no son las personas de alto riesgo”.
